ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия по уходу за ребенком	

(фамилия, имя, отчество)	
	
Документ, удостоверяющий личность 	Паспорт гражданина России	
	(наименование, 	
	
номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)	
	
Адрес регистрации		

Адрес фактического проживания 		
	
Сведения о законном представителе или доверенном лице	
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)	
	
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица 	
	
(наименование, номер и серия документа,	
	
кем и когда выдан, дата выдачи)	
	
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица 	
	
(наименование, номер и серия документа,	
	
кем и когда выдан, дата выдачи)	
	
  В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.	

	
По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания): 	
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи  	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи	
1					
2					
  Прошу в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» предоставить мне пособие по уходу за ребенком.
  Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия по уходу за ребенком. 
  Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями ОСЗН не возражаю. 
  В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них. 	

  К заявлению прилагаю следующие документы*: 
  1. ___________________________________________________________ 
  2. ___________________________________________________________ 
  3. ___________________________________________________________ 
  4. ___________________________________________________________ 
  Сообщаю, что я нигде не работаю и не работал(а) по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, трудовой книжки не имею.
* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.
К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями). 	
	
Выплату пособия по уходу за ребенком прошу осуществлять 	

	
	
(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)	
	
«___» ___________20___ г.                        ___________________________ 	
	(подпись заявителя)		
Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги по предоставлению пособия по уходу за ребенком выдать (направить) следующим способом: 	
	
			в органе социальной защиты населения;	
				
			в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ); 	
				
			по почте;	
				
			посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);	

				
			посредством ЕПГУ.	
				
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам	
	
Заявление и документы гражданки (гражданина)		
	
зарегистрированы		
(регистрационный номер заявления)	
Принял		
		
(линия отреза)	
	
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ	
	
Заявление и документы гражданки (гражданина)		
	(регистрационный номер заявления)	
		
ОСЗН (Матвеево-Курганский)	
(наименование территориального органа социальной защиты населения)